작성방법(예)

위생용품 시험ㆍ검사 의뢰서
의뢰인	업체명	(사업자등록증 정보동일)	대표자명	(사업자등록증 대표)
소재지	(사업자등록증 정보동일)
사업자등록번호	(사업자등록증 정보동일)
영업허가/신고번호		품목제조보고(신고)번호
전화번호	(02-123-4567)	FAX번호	(02-123-4567)	시험∙검사성적서
□ 국문 부	□ 영문 부
이 메 일	수신인	(성적서 이메일 수신 희망시)	문자수신 핸드폰번호	(문자정보 희망 시)
전자세금계산서	(성적서 이메일 수신 희망시)
검사목적 (필수기재)	□ 자가품질위탁검사용,1) □ 수입검사용,2) □ 참고용(□의뢰자 확인, □부적합 확인, □연구개발)3) □ 거래처제출용(대표 거래처 : 성적서명기 □ 필요 □ 불필요),4) □ 기타( )5) (※ 성적서 발급 후에는 검사목적을 변경할 수 없습니다.)
품목명	□ 세척제 (○ 1종, ○ 2종, ○ 3종) , □ 헹굼보조제, (*표준사용량 : )
□ 일회용 (□ 컵, □ 숟가락, □ 젓가락, □ 포크, □ 나이프, □ 빨대)
□ 일회용 이쑤시개, □ 일회용 면봉 (○ 성인용, ○ 어린이용), □ 위생물수건
□ 일회용 종이냅킨(칵테일용 포함), □ 화장지 (○ 미용, ○ 화장실용)
□ 식품접객업소용 물티슈, □ 일회용 행주 □ 일회용 타월 (○ 키친타월, ○ 핸드타월)
□ 일회용 기저귀 (○ 성인용, ○ 어린이용), □ 위생깔개(매트) (○ 성인용, ○ 어린이용)
제품상태	□포장(□ 완제품, □ 소분), □ 반제품, □ 원재료
보관상태	□ 냉장6), □ 냉동, □ 실온	업 종	□ 제조․가공업, □ 수입․판매업
처리기간	□ 일반(10일), □ 지급(3일)(수수료 2배)	시료사진	□ 사진, □ 시료부착, □ 불필요
제품명 (영문성적서 신청 시 영문명 표기)	수입/ 국내제조 여부	재질	포장 단위	시료량	제조번호	수입일자 /제조일자/처리일자	시험의뢰항목
□ 기준규격 전항목 □ 기준규격 일부항목 □ 자가검사 지정항목
(시험성적서에 표기되는 명칭)							(선택)
※ 작성 시 유의사항 : 1) 검사목적 중 자가품질위탁검사용는 반드시 제조일자 또는 제조번호를 기입하셔야 합니다. 2) 검사목적 중 수입검사용은 통관예정보고서에 명시된 제품명으로 의뢰서를 작성하셔야 합니다. 3) 검사목적 중 참고용은 반드시 괄호안의 사유를 선택해주셔야 하며, 그 밖의 경우는 기타( )에 명기해주시기 바랍니다. 4) 검사목적 중 거래처제출용은 대표거래처명을 기입해 주시고 성적서 명기 유무를 체크하셔야 합니다. 5) 정해진 시험∙검사목적 이외의 용도 표기가 필요하신 사항은 기타( )에 기입해주시기 바랍니다. 6) 위생물수건의 미생물 시험은 냉장 보관된 시료에 한해서만 검사가 가능합니다.
영문성적서 신청 시 작성	영문업체명	(영문성적서 신청 시 필수 기재)
영문주소명	(영문성적서 신청 시 필수 기재)
「식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행규칙」제12조의 1항에 따라 위와 같이 검사를 의뢰합니다. 20 년 4 월 15 일 의 뢰 인 홍길동 ( 서명 )
한국건설생활환경시험연구원장 귀하	수수료	(접수기관 기재 사항임)
		KCL-HQP-08-03

위생용품 시험ㆍ검사 의뢰서
의뢰인	업체명		대표자명
소재지
사업자등록번호
영업허가/신고번호		품목제조보고(신고)번호
전화번호		FAX번호		시험∙검사성적서
□ 국문 부	□ 영문 부
이 메 일	수신인		문자수신 핸드폰번호
전자세금계산서
검사목적	□ 자가품질위탁검사용,1) □ 수입검사용,2) □ 참고용(□의뢰자 확인, □부적합 확인, □연구개발)3) □ 거래처제출용(대표 거래처 : 성적서명기 □ 필요 □ 불필요),4) □ 기타( )5) (※ 성적서 발급 후에는 검사목적을 변경할 수 없습니다.)
품목명	□ 세척제 (○ 1종, ○ 2종, ○ 3종) , □ 헹굼보조제, (*표준사용량 : )
□ 일회용 (□ 컵, □ 숟가락, □ 젓가락, □ 포크, □ 나이프, □ 빨대)
□ 일회용 이쑤시개, □ 일회용 면봉 (○ 성인용, ○ 어린이용), □ 위생물수건
□ 일회용 종이냅킨(칵테일용 포함), □ 화장지 (○ 미용, ○ 화장실용)
□ 식품접객업소용 물티슈, □ 일회용 행주 □ 일회용 타월 (○ 키친타월, ○ 핸드타월)
□ 일회용 기저귀 (○ 성인용, ○ 어린이용), □ 위생깔개(매트) (○ 성인용, ○ 어린이용)
제품상태	□포장(□ 완제품, □ 소분), □ 반제품, □ 원재료
보관상태	□ 냉장6), □ 냉동, □ 실온	업 종	□ 제조․가공업, □ 수입․판매업
처리기간	□ 일반(10일), □ 지급(3일)(수수료 2배)	시료사진	□ 사진, □ 시료부착, □ 불필요
제품명 (영문성적서 신청 시 영문명 표기)	수입/ 국내제조 여부	재질	포장 단위	시료량	제조번호	수입일자 /제조일자/처리일자	시험의뢰항목
□ 기준규격 전항목 □ 기준규격 일부항목 □ 자가검사 지정항목
※ 작성 시 유의사항 : 1) 검사목적 중 자가품질위탁검사용는 반드시 제조일자 또는 제조번호를 기입하셔야 합니다. 2) 검사목적 중 수입검사용은 통관예정보고서에 명시된 제품명으로 의뢰서를 작성하셔야 합니다. 3) 검사목적 중 참고용은 반드시 괄호안의 사유를 선택해주셔야 하며, 그 밖의 경우는 기타( )에 명기해주시기 바랍니다. 4) 검사목적 중 거래처제출용은 대표거래처명을 기입해 주시고 성적서 명기 유무를 체크하셔야 합니다. 5) 정해진 시험∙검사목적 이외의 용도 표기가 필요하신 사항은 기타( )에 기입해주시기 바랍니다. 6) 위생물수건의 미생물 시험은 냉장 보관된 시료에 한해서만 검사가 가능합니다.
영문성적서 신청 시 작성	영문업체명
영문주소명
「식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행규칙」제12조의 1항에 따라 위와 같이 검사를 의뢰합니다. 20 년 4 월 15 일 의 뢰 인 이주호 ( 서명 )
한국건설생활환경시험연구원장 귀하	수수료	(접수기관 기재 사항임)
		KCL-HQP-08-03

* 신청인(의뢰처)과 세금계산서 발행처(매출)가 다를 경우 동의서를 각각 작성하여야 합니다.

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항 목	수 집 목 적	수집근거
주민등록번호	공급받는자가 사업자가 아닌 경우 세금계산서 발급	부가가치세법제 32조

20   년    월    일                      성명                      (서명 또는 인)

(재)한국건설생활환경시험연구원 귀중